关于调整医疗保险有关规定的方案
2011-04-22 | 阅读 2858 | 来源： 鹏程万里人才网
关于调整医疗保险有关规定的方案
（征求意见稿）
为进一步完善我市医疗保险政策体系，合理使用医疗保险基金，正确引导参保人员小病看门诊，大病住医院，科学发挥医疗保险保障作用，根据《韶关市城镇职工基本医疗保险实施办法》（韶关市人民政府令第57号）及《韶关市城镇职工医疗保险费用结算办法》（韶劳社〔2009〕77号）等文件的有关规定，拟对我市医疗保险有关规定自2011医保年度起作如下调整：
一、医疗保险统筹基金共付段支付部分调整为单次费用“分段计算，累加支付”的方式
第一段：统筹基金共付段的医疗费用小于规定金额（三级医院：2000元；二级医院：1000元；一级医院：500元）以内的，按下列比例支付：
三级医院：在职人员按74%，退休人员按77%；二级医院：在职人员按78%，退休人员按81%；一级医院：在职人员按82%，退休人员按85%。
第二段：统筹基金共付段的医疗费用在规定金额（三级医院：2000元；二级医院：1000元；一级医院：500元）以上至3万元（含3万元）的，按下列比例支付：
三级医院：在职人员按83%，退休人员按85%；二级医院：在职人员按87%，退休人员按90%；一级医院：在职人员按91%，退休人员按94%。
第三段：统筹基金共付段的医疗费用在3万元以上的，按下列比例支付：
三级医院：在职人员按85%，退休人员按88%；二级医院：在职人员按89%，退休人员按92%；一级医院：在职人员按93%，退休人员按96%。
参保人员发生的门诊特定项目医疗费用，仍按原方式支付。
二、提高城镇职工普通门诊统筹金支付比例和限额
（一）参保人员在门诊发生符合规定的医疗费用，由普通门诊统筹金支付比例调整如下：
三级医院：由原在职人员45%、退休人员50％，提高为在职人员60%、退休人员65％；
二级医院：由原在职人员55％、退休人员60%，提高为职人员70％、退休人员75%；
一级医院及其他医疗机构：由原在职人员65%、退休人员70％，提高为在职人员80%、退休人员85％。
（二）普通门诊统筹金在一个医保年度内累计最高支付限额由原在职人员每人500元、退休人员每人600元，提高为在职人员每人550元、退休人员每人700元。
三、提高特殊病种门诊补贴标准
（一）一类特殊病种由原一个年度内补贴500元，提高为600元；
（二）二类特殊病种由原一个年度内补贴1000元，提高为1200元；
（三）同时符合二种以上特殊病种条件的由原一个年度内补贴1200元，提高为1500元。
参保人员在年度内死亡的，补贴标准不再按月折算，按全额给予补贴。
四、城镇职工基本医疗保险平均定额结算标准，调整为按档次结算
一档：住院医疗费用金额在定点医疗机构平均定额50%（含50%）以内的，按项目费用结算；
二档：住院医疗费用金额在定点医疗机构平均定额50%以上至300%（含300%）以内的，按平均定额结算；
三档：住院医疗费用金额超过定点医疗机构平均定额300%以上的，由医疗保险统筹基金支付的医疗费用，经过审核后，超出部分按50%结算。
门诊特定项目医疗费用，仍按原方式结算；城镇居民基本医疗保险的成年人结算方式，参照城镇职工基本医疗保险结算方式。
五、本次调整从2011年7月1日起执行
